-ne peuvent pas prendre en charge la majoration du ticket
modérateur de la Sécurité Sociale en cas
de non respect du parcours de soins, prévue aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 du Code de la
Sécurité sociale;
-doivent laisser à la charge des assurés une part
forfaitaire sur le dépassement d'honoraires des
spécialistes consultés en dehors du parcours de
soins, prévu au 18e de l'article L.161-36-2 du
Code de la Sécurité sociale.
-doivent prendre en charge la totalité du ticket
modérateur d'au moins deux actes de prévention
parmis la liste de l'arrêté ministériel paru le 18 juin 2006;
-doivent
prévoir pour les frais engagés dans le cadre du parcours
de soins des taux de
remboursement minimum sur les postes suivants:
-Honoraires des
médecins: 30% de la Base de Remboursement de la Securite sociale;
-Médicaments
à vignettes blanches (remboursés à 65% par
la Sécurité sociale) : 30% de la
Base de Remboursement de la Sécurité Sociale;
-Frais d'analyses ou
de laboratoire : 35% de la Base de Rembousement de la
Sécurité
sociale
Le cas
écheant les taux de prise en charge minimales définis
précédemment sont réduits afin
que la prise en
charge de la participation des assurés et de leurs ayants
droits, au sens du I
de l'article
L.322-2, ne puisse excéder le montant des frais exposés
à ce titre.
3 - Objet du contrat
Le contrat Swiss Santé a pour objet de vous garantir le remboursement de frais médicaux,
chirurgicaux et/ou d'hospitalisation occasionnés par l'un des événements suivants:
.maladie
.maternité
.accident,
constatés médicalement et survenus postérieurement
à la prise d'effet des garanties en complément
des prestations versées par votre Régime Obligatoire.
Les dépenses de santé remboursées doivent
correspondre à des soins ayant débuté
postérieurement
à la date d'effet du contrat ou de l'adhésion et durant la période garantie.
Les remboursements dépendent des garanties choisies et indiquées aux dispositions personnelles.Ils
ne peuvent en aucun cas être supérieurs aux dépenses réelles.
Vous pouvez également bénéficier de garanties
d'assitance et d'une aide à la médiation en cas
d'erreur ou de négligence médicale si ces garanties sont prévues dans la formule choisie, et
mentionnées aux dispositions personnelles.
Leurs conditions de prise en charge sont précisées dans la "Convention d'assistance santé-les
garanties d'assitance et d'aide à la médiation en cas d'erreur ou de négligence médicale".
4 - Que garantit le contrat ?
Dans les conditions et limites de la garantie choisie, mentionnées aux dispositions personnelles
le contrat garantit :
4.1 Le remboursement des frais médicaux , chirurgicaux et/ou d'hospitalisation suivants:
.les frais de médecine générale et
spécialisée (visites, consultations, déplacements
de médecins, soins
dispensés par les médecins)
.les actes des auxiliaires médicaux,
.les médicaments
.les analyse et examens de laboratoires,
.les actes de radiologie, d'imagerie, d'échographie,
.les soins et prothèses dentaires, les frais d'orthodontie,
.les frais et appareils d'optique,
.les appareillages auditifs, orthopédiques et autres prothèses,
.les interventions chirurgicales,
.les hospitalisations, y compris le forfait hospitalier
.les frais de transport du malade ou de l'accidenté,
.les cures thermales (forfait d'eau et forfait médical).
Pour le remboursement des frais relatifs aux actes et biens médicaux, nous nous conformons
aux dispositionsde la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), de la
Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), de la Liste des Produits et Prestations
(LLP) et de la Table Nationale de Biologie (TNB) pris en charge par la Sécurité Sociale.
4.2 Le versement d'indemnités forfaitaires suivantes, si elles sont précisées aux
dispositions personnelles :
.une indemnité en cas de naissance versée au prorata de
la période de garantie (également versée
pour une adoption),
.une allocation forfaitaire en cas de cure thermale prise en charge par le Régime Obligatoire.
.une allocation obsèques en cas de décès d'un
assuré, versée au conjoint, à défaut aux
enfants
de l'assuré par parts égales, à
défaut aux autres héritiers.Cette garantie ne fait pas
partie des
garanties prévues dans le cadre du contrat d'assurance de groupe "Madelin".
4.3 Le remboursement des soins de chiropractie ou d'ostéopathie non remboursés par le
régime obligatoire dans la limite de la participation prévue.
4.4 La prise en charge d'une consultation pharmaceutique par an, à hauteur de la
participation prévue.
4.5 Le rembousement de la chambre particulière, dans la limite du plafond journalier prévu.
4.6 Le remboursement de vaccins non pris en charge par le Régime Obligatoire en
recommandations générales du calendrier vaccinal.
4.7 Le remboursement des frais pour le lit d'accompagnant pendant 15 jours par an, en cas
d'hospitalisation d'un bénéficiaire du contrat accompagné par son conjoint, un ascendant direct
ou un enfant, dans les limites du plafond journalier prévu.
4.8 Le remboursement des prothèses dentaires, des implants, de l'orthodontie, de la
parodontologie non pris en charge par le Régime Obligatoire ou hors nomenclature,
dans les limites des montants et plafonds prévus.
4.9 Le remboursement des actes de prévention prévues par l'arrêté publié le 18 juin 2006
et des articles L871-1 et L871-2 du Code de la Securite sociale.
4.10 Le remboursement des actes de dépistage et soins préventifs prévus dans le cadre
du "forfait prévention" dans la limite de la participation annuelle mentionnées aux dispositions personnelles.
4.11 Le versement d'un forfait optique en complément de notre remboursement pour les
verres et les montures. Ce forfait couvre les lentilles prescrites non prises en charge par le Régime
Obligatoire ainsi que la chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, presbytie), sur prescription
médicale.Le forfait est versé une fois par année
d'assurance et par personne dans la limite des frais réels.
4.12 Le versement d'un forfait auditif en complément de notre remboursement pour les prothèses
auditives.
4.13 Le versement d'un forfait en complément de notre remboursement pour les
prothèses capilaires remboursées par le Régime Obligatoire
4.14 Après 2 ans d'assurance dans cette garantie, les remboursements des frais
dentaires, pris en charge par le Régime Obligatoire, et le forfait optique sont majorés selon les
montants prévus.Il sagit d'un bonus de fidélité.
Pour chaque assuré, sont couvertes les dépenses de
santé engagées entre les dates d'effet et
de
résiliation de sa garantie. (Servent de référence, la date des soins retenue par le Régime
Obligatoire pour les actes remboursés par la Sécurité Sociale, et la
date de prescription médicale
pour les actes non pris en charge par le Régime Obligatoire).
Les dates de propositions, d'éxécution et de paiement des actes et travaux dentaires doivent se situer
dans la période de garantie.
5 - Entrée en vigueur des garanties
Les garanties de votres contrat, ainsi que les augmentations de garantie et les extensions d'assurance,
prévues par avenant sont acquises :
.sans délais d'attente pour les formules minimales, astucieuses,
avantageuses, Principales
1 à 6, L1 à L5 pour le régime local Alsace Moselle, A à D pour le régime monégasque.
.Pour les autres formules de la gamme principale, il n'y a pas de délais d'attente en cas d'accident, ni en
ce qui concerne les soins courants sauf:
- 3 mois pour l'hospitalisation suite à une maladie,
- 6 mois pour l'optique, les cures thermales, les soins dentaires, les appreillages auditifs,
orthopédiques et autres prothèses,
- 9 mois pour les prothèses dentaires, l'orthodontie, l'implantologie, la parodontologie,
les grossesses et la maternité de l'assurée ou de la
conjointe non garantie par le contrat
(y compris les frais de chambre particulière).
Les délais d'attente concernent la partie du remboursement excédant le niveau de garantie de la
formule Principale 6, L5 pour le régime local Alsace Moselle, D pour le régime monégasque.
Pour les formules Swiss santé " Garantie additionnelle" les garanties sont acquises:
.immédiatement en cas d'accident,
.après un délais d'attente de 3 mois pour les soins en cas de maladie
.6 mois pour l'optique, les cures thermales, les soins dentaires, les appareillages auditifs,
orthopédiques et autres prothèses,
.9 mois pour les prothèses dentaires, l'orthodontie, l'implantologie, la parodontologie, les grossesses,
la maternité (y compris les frais de chambre particulière).
Ces délais d'attente peuvent être abrogés dans les conditions prévues aux dispositions personnelles.
6 - Assurance des nouveau-nés
Le nouveau-né peut être assuré immédiatement
et l'enfant est garanti sans délais d'attente.
Les
éventuelles affections congénitales sont couvertes si l'un des parents est assuré depuis
plus de 9 mois au jour de la naissance.
Dans les autres cas, la garantie du nouveau-né prendra effet à la date de réception de la demande
d'extension.Les délais d'attente sont applicables.
7 - Etendue territoriale des garanties
La garantie remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et/ou d'hospitalisation, de votre
contrat s'exerce dans tous les pays, à partir du moment où le Régime Obligatoire intervient.
Le réglement des prestations est toujours effectué en France et dans la monnaie Légale de
l'Etat Français.Cette extension de garantie ne concerne que les assurés résidant durablement
en France métropolitaine.
8 - Cas où la garantie ne s'exerce pas
.Les maladies et accidents ainsi que leurs suites et conséquences résultant:
- d'un acte intentionnel de l'assuré,
- de l'usage de drogues ou de stupéfiants non médicalement prescrits,
- de l'alcoolisme, de l'ivresse ou de la démence,
- de la participation de l'assuré à des rixes sauf légitime défense,
- de la guere étrangère, de la guerre civile,
- de la participation active de l'assuré à des émeutes et mouvements populaires, à des actes
de terrorisme et de sabotage,
- de cataclysme
- de la désintégration
d'un noyau atomique, de l'émission de radiation ionisante et
tout phénomène de radioactivité.
.Sont également exclus de la garantie:
- les maladies médicalement constatées ou accident survenus à l'occasion du service national
ou de période militaires supérieures à un mois,
- les hospitalisations et séjours en établissement, centre ou service dit de long séjour,
- les traitements esthétiques non consécutifs à un accident garanti,
- les frais de diététique (hospitalisation et traitements),
- les cures de rajeunissement ainsi que leur suites,
- les traitements par psychanalyse,
- les frais de voyage et de séjour en établissement thermal, en aérium, home d'enfants,
- la pratique des sports à titre professionnel ou à titre amateur avec compétitions au
niveau national ou international ainsi que les entraînements afférents,
- la pratique des sports mécaniques et aériens (y compris alpinisme, spéléologie);
- Par ailleurs, les frais d'hospitalisation pour le traitement des affections mentales
ou psychiatriques seront limités à 90 jours pour toute la vie du contrat ou de l'adhésion
Dans le cas des situations énoncées ci dessus, le contrat prendra néanmoins en charge les obligations
minimales prévues par l'article R871-2 du Code de la
Sécurité sociale; c'est à dire, prévoir
pour les
frais engagés dans le cadre parcours de soins, des taux de remboursement minimum sur les postes
suivants:
- honoraires des médecins : 30% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale,
- médicaments à vignettes blanches
(remboursés à 65% par la Sécurité sociale)
: 30%
de la Base de remboursement de la Sécurité sociale,
- frais d'analyses ou de laboratoire : 35% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale.
II - La vie du contrat
1 - Vos déclarations
1.1 A la souscription ou à l'adhésion
.Le contrat est établi d'après vos déclarations et la cotisation fixée en conséquence.
.Vous devez répondre à la souscription ou à l'adhésion avec précision aux questions
et demandes de renseignement figurant dans la proposition d'assurance.
1.2 En cours de contrat
Vous devez nous déclarer toutes les modifications suivantes:
.Changement de la composition de la famille (naissance, mariage, décès),
.Cessation ou changement d'affiliation d'un des assurés au Régime Obligatoire,
.Changement de domiciles ou fixation hors de France métropolitaine.
1.3 A la souscription, à l'adhésion ou en cours de contrat
Vous devez déclarer les garanties de même nature souscrites par vous auprès d'autres
assureurs.
Les déclarations en cours de contrat doivent être faites par lettre recommandée adressée
à notre siège social ou à notre représentant confomément aux dispositions de l'article L113.2
du Code des Assurances. La circonstance nouvelle doit être déclarée par l'assurée dans un
délais de 15 jours à partir du moment où il en a eu connaissance.
Toute réticence, fausse déclaration intentionnelle, toute omission ou
déclaration inexacte entraîne l'application des sanctions prévues par le Code
des Assurances.
.Article L113.8 - Nullité du contrat,
.Article L113.9 - Réduction des indemnités.
2 - Formation et prise d'effet
Le contrat ou l'adhésion est parfait dès l'accord entre le souscripteur et nous, l'assureur.Il
produira ses effets le lendemain à midi du jour du paiement de la première cotisation ou fraction
de cotisation et au plus tôt à la date fixée aux dispositions personnelles.
Les mêmes conditions s'appliquent à tout avenant au contrat ou à l'adhésion.
3 - Durée
Le contrat ou l'adhésion est conclu pour une durée annuelle. A l'expiration de chaque période
annuelle, il est reconduit de plein droit d'année en année, sauf renonciation par vous ou par
nous dans les formes et conditions qui suivent.
4 - Résiliation
4.1. Par vous:
.Chaque année à l'échéance anniversaire du contrat ou de l'adhésion moyennant préavis
d'au moins deux mois.
.En cas de changement de domicile, de situation ou de régime matrimoniale, de profession,
de retraite professionnelle ou cessation d'activité professionnelle, si les risques garantis sont
en relation directe avec la situation antérieure et ne se retrouvent pas dans la situation
nouvelle. La résiliation doit intervenir dans les 3 mois suivant l'évènement et prend effet un mois
après sa notification.
.En cas d'augmentation de votre cotisation sociale anuelle supérieure à la variation de l'indice,
selon les dispositions du paragraphe 5.2.
L'ajustement de la cotisation en fonctionde l'âge ne constitue pas un motif de résiliation.
4.2. Par nous :
Chaque année pour:
.Non paiement des cotisations,
.Réticence ou fausse déclaration à la souscription,à l'adhésion ou en cours de contrat,
.Fraude ou tentative de fraude pour obtenir des prestations indues : la résiliation prend alors
effet 10 jours après sa notification.
4.3. De plein droit:
En
cas de décès du souscripteur ou de l'adhérent.Si
d'autres assurés sont garantis, le contrat
ou l'adhésion est maintenu jusqu'à la prochaine échéance à partir de laquelle il sera adapté.
4.4. Forme de la résiliation
Par vous:
Dans tout les cas où vous avez la faculté de demander la résiliation, vous pouvez le faire:
* soit par lettre recommandée à notre siège
social ou auprès de notre représentant
désigné ou
auprès de votre Centre relations clients,
* soit en effectuant une déclaration contre
récépissé à notre siège social ou
chez notre
représentant désigné,
* soit par acte extra-judiciaire.
La résiliation pour l'un des événements repris au
2ème alinéa du paragraphe 4.1 devra être
effectuée
par lettre recommandée avec accusé de réception,
en indiquant la nature de l'événement justifiant cette
résiliation.
Par nous:
La résiliation doit être notifié par lettre recommandée au dernier domicile connu de nous.
Dans le cas de résiliation au cours de la période annuelle d'assurance, la cotisation payée vous sera
remboursée au prorata de la période non courue, sauf dans les cas ci-dessous:
.Non paiement des cotisations,
.Réticence ou fausse déclaration à la
souscription, à l'adhésion ou en cours de contrat,
.Fraude ou tentative de fraude pour obtenir des prestations indues.
4.5. Conséquences de la résiliation sur le droit aux prestations
Les prestations sont dues, pour les soins et traitements en cours, jusqu'à la date d'effet de la résiliation.
5 -
La cotisation
5.1 Montant des cotisations
En début d'assurance, le montant de la cotisation correspondant à la formule choisie est fixé en
fonction de l'âge des assurés à la prise d'effet de
l'adhésion et du lieu du domicile du souscripteur.
Elle évolue contractuellement, à chaque
échéance principale, en fonction de l'âge des
assurés, de 2%
jusqu'à l'âge de 65 ans et de 3% à partir de 66 ans.
La cotisation peut varier en cas de changement de domicile du souscripteur ou de l'adhérent, dès
qu'il y a changement de zone géographique tarifaire.
5.2. Variation des cotisations
La cotisation évolue également à chaque
échéance principale du contrat ou de l'adhésion en
fonctionde l'évolution des taux d'accroisement des dépenses de santé
publiés par la Caisse
Nationale d'Assurance Maladie des
Travailleurs Salariés et de la structure de nos remboursments.
Il est convenu que si les bases techniques de détermination de
ces taux d'accroisement venaient
à être profondément modifiés, un
nouvel indice de variation des cotisations serait défini.
5.3. Révision du tarif
Une évolution des résultats techniques constatée
sur une ou plusieurs formules, sur une catégorie
de risques ou de garanties peut nous amener à changer les conditions
tarifaires. Dans cette
hypothèse, vous pourrez résilier le contrat ou l'adhésion, dans les trentes jours suivant la date
où
vous aurez eu connaissance de cette modification, la résiliation intervenant un mois après sa
notification.Vous verserez la portion de cotisation calculée sur la base du
tarif précédent, au
prorata du temps écoulé
entre la date du dernier appel de cotisation et la date d'effet de résiliation.
Par ailleurs, si les prestations allouées par votre
Régime Obligatoire viennent à être
modifiées,
nous pourrons revoir la cotisation en conséquence à partir de
l'échéance qui suit immédiatement
cette
modification.
5.4. Paiement des cotisations
Pour chaque année d'assurance, la cotisation est annuelle et
payable d'avance. Nous pouvons
accepter des paiements semestriels trimestriels ou mensuels; il en est alors fait mention aux
dispositions personnelles.
En cas de non paiement d'une cotisation dans les 10 jours de son
échéance,
indépendamment de notre droit de
poursuivre l'éxécution du contrat ou de l'adhésion en
justice, nous pouvons adresser une lettre recommandée de mise en
demeure et
suspendre la garantie 30 jours après l'envoi de cette lettre.
Nous pouvons résilier le
contrat ou l'adhésion 10 jours après l'expiration de ce délais de 30 jours et
réclamer la
totalité de la cotisation annuelle
échue.
Le contrat ou l'adhésion, en cas de suspension; reprend ses
effets de lendemain à midi
du jour où les cotisations arriérées, les cotisations venues à
échéance, les éventuels frais
de poursuite et de
recouvrement ont été payés.
La suspension des garanties entraîne pour chaque assuré,
la perte de tout droit aux
prestations se rapportant à des accidents, maladie ou maternité survenus pendant cette
période.
6 -
Réglement des prestations
6.1. Procédure classique
Pour obtenir le règlement des prestations, vous devez nous faire parvenir:
.Les décomptes originaux des prestations des Régimes Obligatoires,
.Les ordonnances, les originaux des factures de l'établissement hospitalier et les notes d'honoraires
de chirurgiens,
.Les notes d'honoraires et autres faits acquittés justifiant les
dépenses réelles, y compris pour les actes
non pris en
charge par le Régime Obligatoire,
.Un acte de naissance de l'enfant de l'assuré pour le versement de l'indemnité forfaitaire de maternité,
.Lorsque l'assuré bénéficie d'un autre
Régime complémentaire, les décomptes de
prestations de ce régime,
.En cas de frais optique, la facture détaillée établie par l'opticien,
.En cas de frais dentaires, la facture détaillée établie par le dentiste,
.Pour l'allocation obsèques: une copie de l'acte de
décès et une pièce établissant la
qualité du
bénéficiaire: photocopie du livret de famille, de la carte d'identité, du passeport ou
toute autre
pièce que nous estimerons nécessaire.
6.2. Procédure simplifiée
Dans les départements où nous avons signé un accord avec votre caisse d'assurance maladie
(Caisse Primaire d'Assurance Maladie pour les salariés, Bureau RAM GAMEX pour les
Indépendants et Exploitants Agricoles), nous vous faisons bénéficier d'un système simplifié
de remboursement de vos dépenses.
Directement reliés aux services informatiques des
différentes caisses, nous ferons un traitement
simultané
du calcul de notre participation au remboursement des frais exposés et effectueront
le paiement correspondant.Ainsi, vous n'aurez pas à nous transmettre le décompte des
prestations des Régimes Obligatoire. Si vous ne souhaitez pas bénéficier de cette
possibilité,
vous devez nous le préciser sur la
proposition d'assurance (ou le bulletin d'adhésion) ou nous le
notifier par écrit
à notre siège social ou à votre Centre de
Relations clients.
Le règlement de notre participation s'effectuera alors selon la procédure classique.
6.3. Renseignements complémentaires
.Notre médecin conseil peut vous demander tous renseignements
complémentaires sur la
maladie ou l'accident traité, et notamment de répondre à un questionnaire ou de fournir
une attestation médicale.
.Vous pouvez lui communiquer ces renseignements directement.
6.4. Expertise
.Sauf cas de force majeure, l'assuré malade ou accidenté
doit, le cas échéant, à notre
demande, se
soumettre à l'examen d'un médecin mandaté par nous. L'assuré a la
possibilité
de se faire représenter par un médecin
de son choix. Les honoraires du médecin que nous
avons mandaté sont à notre
charge, l'assuré conservant à sa charge ceux
éventuellement
exposés en cas d'assitance par le médecin de son choix.
.La décision sera communiquée à l'assuré par notre Médecin Conseil.
.Si l'assuré ne l'a pas contesté dans les 30 jours, le
diagnostic du Médecin Conseil est considéré
comme
acquis.En cas de désaccord, l'assuré doit transmettre une attestation médicale contradictoire.
.Dans le cas d'avis médicaux contradictoires, les
médecins désignent un expert (s'ils n'y parviennent
pas,
la désignation est effectuée par le Président du Tribunal de Grande Instance du lieu
de domicile de l'assuré).
.Cette nomination est faite sur simple requête signée des
deux parties ou d'une seulement,
l'autre partie ayant été
convoquée par lettre recommandée.
.Les honoraires de l'expert et les éventuels frais de sa
nomination sont supportés moitié
par nous, moitié
par vous.
.Tant que cette expertise amiable n'a pas lieu, les parties s'interdisent d'avoir recours à la voie judiciaire.
6.5. Délais à respecter
Toutes les pièces concernant une maladie ou un accident doivent
être remises trois mois
au plus tard après la date des
soins.
6.6. Sanctions
Si l'assuré ne respecte pas un des points
précédemment énoncés, nous pouvons
refuser
notre remboursement.
7 -
Subrogation
En cas d'accident avec un tiers responsable, l'assureur exercera son
recours conformément
à l'article L121.12 du Code des Assurances à concurrence des prestations et indemnités
versées à l'assuré.
8 - Prescription
Toutes actions dérivant du présent contrat ou
adhésion sont prescrites par deux ans à compter
de
l'évènement qui leur donne naissance (Article L114.1 et 2 du Code des Assurances)
9 - Droit de communication et de rectification (Loi 78.17 du 6 janvier 1978 modifiée)
Conformément à l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978
dite "informatique et libertés"
modifiées par la loi
n° 2004-801 du 6 août 2004, nous vous informons que le responsable
du traitement de vos données personnelles est la Direction Services Clients de SwissLife
Prévoyance et Santé - 60
boulevard de la Liberté-59717 Lille Cedex 9, auprès de
laquelle
vous pourrez excercer vos droits d'accès et de rectification
prévus par les articles 39 et
40 de la loi
précitée.
Les données personnelles recueillies seront exclusivement
utilisées pour le suivi de votre
dossier et l'envoi de documents concernant les produits des sociétés du groupe Swiss
Life,
destinataires, avec ses mandataires, de l'information. Si vous souhaitez, cependant, ne
pas être sollicité, nous
vous invitons à nous le faire savoir par simple courrier
à l'adresse précitée.
10 - Examen des réclamations
En cas de difficultés liées à votre contrat ou
adhésion nous vous conseillons de consulter
tout d'abord votre
intermédiaire d'assurance ou, à défaut, le Centre de relations clients
qui gère votre contrat ou votre adhésion. Si la réponse ne vous satisfait pas, vous pouvez
demander l'avis
d'un médiateur indépendant.Les conditions d'accés
au Médiateur
vous seront communiquées sur simple demande à notre siège social :
Swiss Life Prévoyance et Santé
86, Boulevard Haussemann
75380 Paris Cedex 08.
11 - Conditions de renonciation en cas de vente à distance
Dans le cas où le contrat ou l'adhésion à
été souscrit dans le cadre d'un système de
commercialisation à distance (articles L112-2 du Code des assurances et L121-20-8
du Code de la consommation), le contrat peut être exécuté immédiatement et
intégralement à compter de sa conclusion, à la
demande expresse du souscripteur.
Dans ce cadre et conformément aux textes précités,
le souscripteur dispose d'un
délais de 14 jours calendaires
révolus pour se rétracter à compter de la date de conclusion
du contrat (envoi des documents contractuels par l'assureur).
Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée
avec accusé de reception,
envoyée à la Direction
Services Clients de SwissLife Prévoyance et Santé- 60 boulevard
de
la Liberté-59717 Lille Cedex 9. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre ci après.
La cotisation dont le souscripteur est redevable en contrepartie de
l'éxécution immédiate
et intégrale du
contrat avant l'expiration de ce délais de rétractation est
égale au prorata
de la cotisation annuelle pour la
période écoulée entre la conclusion du contrat et
éventuelle rétractation.
En cas de rétractation :
-Si des prestations ont été versées, le souscripteur s'engage à nous rembourser les
montants perçus dans un délais de 30 jours ;
-Si des cotisations ont été perçues, nous vous les rembourserons, déduction faite
de la cotisation au prorata de la période de garantie dans un délais de 30 jours.
Modèle de lettre de renonciation:
Messieurs,
je soussigné (nom et prénom), demeurant à (domicile principal ), ai l'honneur de
vous informer que je renonce à ma souscription au contrat Swiss Santé
(numéro du contrat ), que j'ai signée le (date de signature). (Si des cotisations ont
été perçues) Je vous prie de me rembourser les cotisations versées, déduction faite
de la cotisation imputable au prorata de la période de garantie.
Je m'engage, pour ma part, à me rembourser le montant des prestations
qui ont pu m'être versées.
A_________Le_________signature
12 - Contrôle des assurances
Autorité chargée du contrôle :
Autorité
de contrôle
des assurances et des mutuelles
61, rue
taitbout
75009 PARIS
LEXIQUE :
Vous:
Désigne le souscripteur , l'adhérent ou l'asuré.
Nous:
Désigne la société d'assurance mentionnée aux dispositions personnelles.
Souscripteur :
La personne signant le contrat et désignée aux dispositions personnelles.
Adhérent :
La personne signant le bulletin d'adhésion et désignée au certificat d'adhésion
Assuré :
La ou les personne(s) garantie(s) par le contrat et désignée(s) aux dispositions
personnelles.
Dispositions personnelles :
Désignent également le certificat d'assurance ou d'adhésion.
Domicile :
Lieu de résidence principale ou adresse du souscripteur, de l'adhérent ou
de l'assuré précisé aux dispositions personnelles.
Maladie :
Toute altération de la santé consttée par une autorité médicale compétente.
Accident :
Toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part de l'assuré provenant de l'action
soudaine d'une cause extérieure.
Hospitalisation :
Séjour en qualité de patient prescrit par un médecin dans une clinique ou un hôpital
public ou privé, dès lors que ce séjour a pour objet le traitement médical ou
chirurgical d'une maladie, d'un accident ou d'une maternité.
Transport :
Le transport sanitaire du malade ou de l'accidenté de son domicile ou du lieu de l'accident
à l'hôpital (ou à la clinique) le (ou la) plus proche. L'assuré garde le libre choix de
l'établissement hospitalier.
Régime obligatoire :
Régime légal de prévoyance social auquel est obligatoirement affilié l'assuré.
Tarif de convention :
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés
par l'ensemble des professionnels de la santé ayant adhéré aux Conventions
Nationales.
Tarif de responsabilité :
Tarif arrêté par les Pouvoirs Publics et qui s'applique au remboursement des séjours
hospitaliers et à certains actes.
Tarif d'autorité :
Tarif servant de base au remboursement des honoraires et soins dispensés par
des praticiens non conventionnés.
Nomenclatures des actes de la Sécurité Sociale :
Elles listent les actes et biens médicaux remboursables.Elles servent de base pour les calculs
de remboursement des régimes obligatoires et complémentaires.Les nomenclatures utilisées
sont la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), la Classification Commune
des Actes Médicaux (CCAM), la Liste des Produits et Prestations (LPP) et de la Table
Nationale de Biologie (TNB).
Echéance principale :
Date de renouvellement du contrat ou de l'adhésion et date à partir de laquelle la cotisation
est due pour l'année d'assurance à venir.
Echéance :
Date de paiement de la cotisation ou d'une fraction de celle-ci si vous avez opté pour
un paiement semestriel, trimestriel ou mensuel.
Conclusion du contrat :
Le contrat est conclu par l'envoi, au domicile du souscripteur des conditions contractuelles
(dispositions personnelles et dispositions générales), par l'assureur;
Avenant :
Modification du contrat et document matérialisant cette modification.